关于推进我县乡村两级卫生事业发展与改革的

建    议

周  毅

各位委员：

    我就推进全县乡村两级卫生事业发展与改革作如下建议发言：

一、我县乡村两级卫生事业发展现状

（一）乡村两级卫生机构基本情况

全县有乡镇卫生院33家（不含市精神病医院），乡镇卫生院从业人员944人（在编在岗721，聘用223人），其中有执业医师163人，执业助理医师176人，注册护士189人。有村卫生室423个，注册乡村医生530人。

（二）乡村两级医改工作实施情况

1.扎实推进基本药物制度。2010年1月31日，我县作为全省36个试点区县之一，率先实施基本药物制度，在全县33家乡镇卫生院实行药品零差率销售。2012年3月31日起，又在符合设置规范的村卫生室实施国家基本药物制度，实现了基本药物制度基层全覆盖，全县使用的基本药物目录为504种。并严格执行以省为单位的基本药物集中采购制度。

2.新农合保障水平不断提升。2012年全县新农合参合率95.61%，筹资总额1.57亿元；2013年参合率98.02%，筹资总额2.08亿元。由于实施了参合农民乡镇卫生院住院基本医疗费用全报销制度，新农合补偿水平明显提高。参合农民在乡镇卫生院住院，一般只需个人缴纳150元住院起付费，在县级医院住院，人民医院报销比例达到75%，中医院报销比例达到85%，同时，住院费用报销封顶线提高到了12万元。

3.实施了人事分配制度改革。一是重新核定编制，全县正式确定乡镇卫生院事业编制842个。二是推行全员竞聘上岗制度，公开选拔聘任了8名乡镇卫生院院长，竞聘上岗的医疗卫生人员全部签订了《事业单位聘用合同》。三是实行绩效工资制度，32家乡镇卫生院全部实行了绩效工资制度。

4.启动乡村医生签约服务试点工作。我县于今年7月在岩泊渡、金岩、苗市3个乡镇率先开展乡村医生签约服务试点工作，由具备执业资质的乡村医生与村民委员会签约后，为签约村的村民提供规范的基本公共卫生服务、基本医疗服务和转诊服务。

5.基础设施建设不断加强。2010年至2011年共完成58家村卫生室建设任务。2012年共完成10家乡镇卫生院住院楼、工转房和附属工程建设任务，2013年又有5家成功争取到国债资金建设项目。

二、乡村两级医疗卫生工作中存在的主要问题

1.乡镇卫生院存在的主要问题：一是绩效工资改革欠科学性。我县在确定乡镇卫生院绩效工资改革方案时，将绩效工资的40%确定为基础性绩效工资，60%确定为奖励性绩效工资，改变了医院多劳多得的分配体制，造成乡镇卫生院技术骨干收入不增反减，而其它的职工收入有较大幅度增加，挫伤了一线医务人员的积极性，形成了吃“大锅饭”的现象，甚至出现医生推诿病人现象。二是医疗设施落后。全县除6个中心卫生院配备一般的医疗设备外，其余卫生院的设施普遍存在设备短缺、落后、业务用房狭小破旧、服务功能不全，特别是偏远乡镇卫生院无住院楼、无手术室和产房，安全隐患较多，连一些简单的手术也无法进行，全县仅7家乡镇卫生院具备做剖腹产手术的条件和能力。三是无药可用凸显尴尬。基本药物制度实施以来，或因一些常用药物虽然进入基本目录，但因利润低、厂家不生产而无法采购到，或因部分药品招标指导价在同厂家、同批号、同规格情况下高于市场销售价，或因药品配送不及时、不到位，造成了药物品种少而缺，乡镇卫生院往往可用不多。尤其是一些疗效好、价格低、老百姓习惯用的药品也常常断档，致使群众意见较大。四是人才匮乏，结构不合理。我县乡镇卫生院大都存在人才匮乏问题，全县944名乡镇卫生院医务人员中，有中专以下学历457人，占48.4%；大专学历445人，占47.1%；本科学历42人，占4.5%。有高级职称7人，占0.6%；中级职称97人，占10.3%。尤其是全县14家偏远乡镇卫生院人才匮乏问题更为严重。五是新农合政策在某些层面上束缚了乡镇卫生院有效发挥医疗服务职能。自实行参合农民住院“全报销”制度以来，一方面是参合农民片面的理解为住院费用全报销，本来可以门诊治疗的，首选的就是住院，挤占了有限的病床床位，导致了新的住院难；另一方面乡镇卫生院的农合经费没有跟上新农合基金上涨的比例，导致乡镇卫生院收治病人有顾忌，出现了拒收农合病人住院现象，有时患者在不需要转诊的情况下乡镇医院让患者转到县级医院，以此来规避医疗风险，隐形的增加了患者的就医费用和经济负担，造成了新的看病贵，同时也增加了农合基金安全的风险。六是化债工作压力大。近10年来，由于加强了乡镇卫生院基础设施建设，全县乡镇卫生院负债总额已达3294.2万元。

2.村级卫生工作存在的主要问题：一是村卫生室建设严重滞后，我县现有注册村级卫生室435家，但仅有58家村级卫生室争取到了国债资金，修建了村卫生室，其中仅10家达到规范化标准。其余村级卫生室大都设在乡村医生家里，少部分由乡村医生租赁场所。二是乡村医生老化现象严重。我县524名注册乡村医生中51岁以上的226人，占43.3%。三是乡村医生服务能力和服务水平有待提高。部分乡村医生对当前政策认识不足，部分乡村医生不愿意承担公共卫生职责，对公共卫生工作敷衍了事，村级妇幼工作、卫生监督员往往还是妇女主任担任。同时大部分村级卫生室网络建设严重滞后。

三、关于推进乡村卫生事业改革与发展的建议

（一）坚定不移地深化医改

1.提高财政保障水平，完善激励机制。一是按照中央、省、市有关政策规定，逐年增加卫生事业方面的经费投入。二是县财政要逐步解决乡镇卫生院离、退休人员生活补贴。三是创新乡镇卫生院化债方式，做好债务清理工作，禁止新增债务。对确需由政府化解的部分进行剥离，鼓励乡镇卫生院积极化解债务，县政府采取以奖代补方式支持乡镇卫生院化债。四是县政府每年拿出一定的经费奖励连续5年以上没有住院的参合农民家庭。凡是5年及5年以上的参合农民家庭没有住院的下一年度可免交一人次农合基金。

2.改进绩效考核模式，调动工作积极性。一是加强绩效考核工作，将岗位职责、医疗服务质量、群众满意度、医德医风等纳入考核内容，并将绩效考核结果同收入、岗位、晋升等有机结合起来，逐步建立重实绩、重贡献、向优秀人才和关键岗位倾斜的收入分配激励机制。二是拉大收入分配差距，建立合理的收入分配激励机制，对经常性收入超出经常性支出的乡镇卫生院，其超出部分的30%可用为奖励绩效工资，临床一线优秀医务人员的绩效工资可达到全院平均绩效工资的5倍，一类乡镇卫生院院长的绩效工资可达到全院平均绩效工资的2.5倍。

3.积极争取基本药物制度改革政策的适度调整，满足患者需求。一是对当前我县基本药物制度实施过程中出现的药品目录过窄、常用药、低价药供应不及时，基本药物价格高于市场价等问题，要通过有效渠道向上反映，积极争取相关政策支持，力争尽快解决实际运行中的具体问题。二是实行基本药物集中采购。建议县卫生局利用好基本药物采购中心这个平台，搞好基本药物网上采购和统一配送工作，割断药品配送企业与乡镇卫生院的利益联系，调剂好余缺，规范药品流通，改善无药可用的局面。

（二）加强乡镇卫生院人才队伍建设，提升整体素质

1.采用灵活的人员招聘制度，适当降低门槛。目前我县乡镇卫生院有223名临时聘用人员，他们中大多数已成为当地卫生院的骨干。由于进编门槛较高，凭考试成绩很难进编。为此，应对在偏远乡镇卫生院工作的临聘人员采取加分等优惠政策，并签好合同，确保他们能继续在该单位工作5年以上。

2.制定优惠政策，鼓励和引导大专以上医学毕业生到偏远乡镇卫生院工作，在工资、福利待遇、进编进修等方面给予照顾。

3.要注重实效，培养一支稳定的乡镇卫生人才队伍。要通过选派进修、离职学习、在岗学习等形式提高现有人员业务技能，5年内要使乡镇卫生院医务人员普遍达到大专以上学历。

4.改善硬环境，增加偏远乡镇卫生院建设项目，力争在5年内完成乡镇卫生院改（扩）建和职工工转房建设任务，为职工创造较好的工作和生活条件。要加强医疗服务能力建设，加强医疗设备的配置和更新。

（三）加强村卫生室建设，确保医疗卫生机构正常服务

1.加强村卫生室基础设施建设。村卫生室担负着患者初诊、传染病报告和公共卫生服务等主要职能，要积极向上级争取政策和资金，力争5年内将全县村卫生室建成标准化卫生室。

2.建立一支过得硬的乡村医生队伍。一是提高乡村医生的业务技能。要加大培训力度，使乡村医生具备一定的医疗和公共卫生服务能力。二是加大对乡村医生的教育力度，增强乡村医生的工作责任心。三是健全乡村医生进退机制，新进入的乡村医生，必须年龄在40岁以下，有医学大专以上文凭，且有执业资质。男60周岁以上、女55周岁以上的乡村医生，不再承担基本公共卫生服务职能。四是加强对乡村医生的考核，工作完成情况应与村医补助挂钩，并适当提高偏远山区、人口较少的村的乡村医生基本公共卫生服务经费比例。五是解决乡村医生养老问题，县财政每年要预算足额费用，给60周岁以上乡村医生解决生活补贴问题。

3.努力探索乡村医生管理新模式。一是积极稳妥地推行乡村医生签约服务试点工作，取得经验，并于明年在全县推广。二是逐步探讨乡村医生类别管理，中心村卫生室主要承担片区基本医疗卫生服务，享受一般诊疗费政策待遇。其它村卫生室以为辖区居民服务为主，提高基本公共卫生服务职能。